https://www.sp.mszczonow.pl/471,podstawowe-informacje-dotyczace-funkcjonowania-swietlicy-w-roku-szkolnym-2022-2023
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Szkoły Podstawowej im. Jana Adama Maklakiewicza w Mszczonowie
NA ROK SZKOLNY 2022/2023
I. DANE OSOBOWE UCZNIA
|
Wychowawca: |
Klasa:
|
|
Nazwisko:
|
Imię: |
|
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU ( Jeżeli dziecko wymaga szczególnej opieki: alergie, choroby stałe, wady rozwojowe, przyjmowane leki, trudnościach mających wpływ na funkcjonowanie dziecka)
|
|
II. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
|
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego |
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego |
|
|
|
|
Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego |
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego |
|
|
|
|
Tel. Kontaktowy do matki/opiekuna prawnego |
Tel. Kontaktowy do ojca/opiekuna prawnego |
|
|
|
III. KRYTERIA ZAPISÓW UCZNIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Przyczyny uzasadniające ubieganie się o miejsce w świetlicy (należy podkreślić wybraną odpowiedź):
· dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt pracy obojga rodziców,
· dziecko musi dłużej przebywać w szkole ze względu na fakt dojazdów do szkoły,
· z innych przyczyn lub okoliczności – jakich? (proszę wymienić poniżej) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..……………… …………….…………………………………….
data, podpis matki/ prawnego opiekuna data, podpis ojca/ prawnego opiekuna
IV. DNI ORAZ DEKLAROWANE GODZINY POBYTU DZIECKA NA ŚWIETLICY:
(Godzin pracy świetlicy szkolnej budynek B 7:00-17:00, budynek G 8:00-14:45)
1. przed rozpoczęciem zajęć lekcyjnych od godziny ……………….
2. Stałe godziny pobytu na świetlicy:
Poniedziałek – Piątek od godz. …………….do godz. ……………..
3. Niepełny wymiar godzin:
Poniedziałek: od godz. ……………do godz. ……………
Wtorek: od godz. ……………do godz. ……………
Środa: od godz. ……………do godz. ……………
Czwartek: od godz. ……………do godz. ……………
Piątek: od godz. ……………do godz. …………....
V. ODBIÓR DZIECKA ZE ŚWIETLICY
Dziecko będzie odbierane ze świetlicy (właściwe zakreślić kółkiem):
- PRZEZ RODZICÓW
- BĘDZIE WYCHODZIĆ DO DOMU SAMODZIELNIE
|
Wyjście ze świetlicy o godzinie: |
||||
|
Poniedziałek |
Wtorek |
Środa |
Czwartek |
Piątek |
|
|
|
|
|
|
Oświadczam, że wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność prawną za samodzielny powrót dziecka do domu.
Data………………… ………………………………………………….……………
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna wypełniającego kartę
· PRZEZ INNE UPOWAŻNIONE OSOBY
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA ZE ŚWIETLICY
Do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej upoważniam/y następującą/e osobę/y dorosłe:
|
Imię i nazwisko |
Stopień pokrewieństwa |
Nr tel. kontaktowego |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka odebranego ze świetlicy przez osobę upoważnioną.
Data………………… ……………………………………………………….………………………
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna wypełniającego kartę
· POD OPIEKĄ OSOBY MAŁOLETNIEJ
Wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność za powrót dziecka pod opieką osoby małoletniej
…………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko/ stopień pokrewieństwa
Data………………… …………………………………………………………
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna wypełniającego kartę
· BĘDZIE WRACAŁO DO DOMU BUSEM / AUTOBUSEM SZKOLNYM
Dziecko będzie wracało do domu busem / autobusem szkolnym……………………………………….............
(podać
nazwę miejscowości przystanku szkolnego)
Tylko
rano
Tylko po południu
Rano
i po południu
Właściwe zaznaczyć.
VI. OŚWIADCZENIA
· Oświadczam, że mój (moja) syn/córka nie będzie korzystać z dowozu szkolnego w …………………………………………………………………………(dni tygodnia, w całym roku). Transport zapewnię dziecku we własnym zakresie.
· Zgłoszenia do świetlicy na dany rok szkolny dokonują rodzice / prawni opiekunowie w terminie do 15 września 2022 r..
· Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem świetlicy ( dostępnym na stronie szkoły, w świetlicy i sekretariacie szkoły), zobowiązuję się do przestrzegania go i ścisłej współpracy z wychowawcami świetlicy.
Data………………… ……………………………………..…………….……………………………
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna wypełniającego kartę
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz